≪氏名≫（必須） ≪生年月日≫（必須） ≪性別≫（必須） 男女 ≪お電話番号≫（必須） ≪住所≫(必須) ≪当クリニック内科外来の受診≫ 初めて２回目以降 ≪治療中の疾患≫（必須） なし糖尿病高血圧心疾患呼吸器疾患高度肥満免疫抑制剤使用中透析中妊娠中その他 内服状況 ※お願い：新型コロナウイルス感染防止対策のため、ワクチン接種の患者様・発熱外来における患者様のお手洗いのご利用は中止させて頂いております。事前にお済ましになってからご来院ください。
